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REGRAS ANS PARA PLANOS DE SAÚDE

Entrou em vigor na última terça-feira (07), a Resolução Normativa nº 319 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem. A informação deve ser transmitida ao beneficiário solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa.

A norma foi publicada no Diário Oficial da União em 06/03/2013. Atualmente, há 47,9 milhões de beneficiã¡rios com planos de assistência médica e 18,6 milhões de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos.

A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá¡ fazer a solicitação.

"Quando um beneficiário faz uma solicitação para exames, consultas ou cirurgias, a operadora tem prazos máximos para liberar ou negar aquele pedido, dando as pertinentes informações em caso de negativa, que agora também poderão ser solicitadas por escrito", acrescenta André Longo, diretor-presidente da ANS.

Multas previstas - Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.

Perguntas e Respostas

1) Em termos práticos, o que significa para o beneficiário ter esta declaração por escrito?
R: A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.
 

2)E Por que a operadora não cede por escrito a declaração sem o beneficiário ter que solicitar?
R: O direito à informação está previsto tanto na Constituição Federal, quanto no Código de Defesa do Consumidor. No entanto, não está determinada a forma de oferecimento desta informação.
 

3) Por que a ANS decidiu regular isso agora?
R: Quando o consumidor entra em contato com a ANS sobre este assunto, ele é informado sobre os seus direitos e sobre as negativas de cobertura legitimas. Nos últimos anos, no entanto, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o numero de demandas judiciais referentes À  cobertura de planos de saúde tem crescido. Nestas demandas observou-se a ausência de prestação de informações aos beneficiários pelas operadoras.
 

4) Este documento serve como prova para demanda judicial?
R: Sim. Apesar de não ser o objetivo principal da norma, todo documento oficial pode ser utilizado como meio de prova.
 

5) O que é linguagem clara e adequada?
R: Para esta norma, a linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender. As operadoras utilizam argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, no entanto, nem sempre os beneficiários tem conhecimento do significado destes termos técnicos.
 

6) Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi solicitado pelo médico isso seria configurado como negativa de cobertura?
R: De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário será configurada a negativa de cobertura.
 

7) Como será feita a fiscalização?
R: Através reclamações recebidas pelos beneficiários. A ANS irá verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar.
 

8) Como o beneficiário poderá provar que solicitou a negativa de cobertura por escrito? 
R: No momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora, esta  deverá fornecer o numero de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor.
 

9)  Como será o processo se a negativa se der para o hospital e não para o paciente?
R: Ao ser informado pelo hospital que o seu procedimento foi negado, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora, solicitando o motivo da negativa de autorização.
 

10)  E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência?
R: É proibido a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.
 

11)  Qual o prazo máximo para a operadora comunicar a negativa de cobertura?
R: Respeitados os prazos máximos de atendimento, a operadora deverá fornecer a informação em 48 horas contados da negativa.

 

Fonte: ANS

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